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橫縣衛生健康局 橫縣婦女聯合會關于印發2019年橫縣農村婦女宮頸癌和乳腺癌免費檢查項目實施方案的通知

發布時間:2019-08-20 17:25  來源: 橫縣衛生健康局   

各鄉(鎮)衛生院、婦聯,縣婦幼保健院:

為提高農村婦女“兩癌”篩查率,預防控制嚴重危害婦女健康的兩大癌癥,提高廣大農村婦女健康水平,結合我縣實際,我們制定了《2019年橫縣農村婦女宮頸癌和乳腺癌免費檢查項目實施方案》,現印發給你們,請遵照執行。

橫縣衛生健康局           橫縣婦女聯合會

2019年8月20日

2019年橫縣農村婦女宮頸癌和

乳腺癌免費檢查項目實施方案

為全面提升全縣宮頸癌和乳腺癌(以下簡稱“兩癌”)項目的管理的水平和工作質量,提高農村婦女“兩癌”的早診早治率,降低死亡率,提高廣大農村婦女健康水平,逐步建立維護婦女健康的長效機制。2019年,我縣繼續推行農村婦女“兩癌”免費檢查項目。

一、項目目標

(一)任務完成率達100%。

(二)可疑病例隨訪率達95%以上。

(三)婦女“兩癌”陽性結案信息錄入率100%。

二、項目任務

提高農村婦女“兩癌”防治知識知曉率;加強培訓,提高技術人員培訓覆蓋率,免費為35-64歲的農村婦女進行宮頸癌檢查1萬人,乳腺癌檢查1萬人,提高農村婦女“兩癌”早診早治率。

三、項目范圍

全縣17個鄉(鎮)的農村及城鎮居民適齡婦女

四、項目內容

檢查對象為農村35-64歲戶籍婦女,應盡量避免篩查對象在3年內重復篩查。檢查項目包括:婦科檢查、乳腺臨床檢查,陰道分泌物檢查,宮頸癌和乳腺癌檢查。

(一)“兩癌”檢查流程。

縣級婦幼保健院負責具體實施,各鄉(鎮)衛生院及婦聯協助宣傳和發動到縣婦幼保健院檢查。

(二)宮頸癌檢查。

1.婦科檢查:包括盆腔檢查及陰道分泌物濕片顯微鏡檢查/革蘭染色檢查。

2.TCT檢查(宮頸液基細胞學檢查):對所有受檢婦女進行TCT檢查(宮頸細胞學檢查)。包括取材、固定、染色以及采用TBS分類的描述性報告對宮頸細胞進行評價(檢查流程見附件2)。

3.陰道鏡檢查:對TCT檢查(宮頸液基細胞學檢查)可疑或異常者(ASCUS及以上)以及肉眼檢查異常者進行陰道鏡檢查。

4.組織病理學檢查:對陰道鏡檢查結果可疑或異常者轉介

進行組織病理學檢查。

5.信息上報:所有受檢婦女接受宮頸癌檢查的個案及組織病理學檢查結果陽性個案基本信息均需填寫并錄入到《桂婦兒系統》兩癌管理模塊。

(三)乳腺癌檢查。

1.臨床乳腺檢查和乳腺彩色超聲檢查:對接受檢查的所有婦女進行規范的乳腺體檢,包括乳腺視診、觸診和乳腺彩色超聲檢查(采用乳腺超聲檢查BI-RADS分級評估報告系統)。

2.乳腺X線檢查:對乳腺彩色超聲檢查BI-RADS分級0級及3級者,應進行乳腺X線檢查,檢查結果包括BI-RADS分級評估報告系統。對乳腺X線檢查為0級和3級者,應由乳腺科醫生綜合評估決定隨訪或其他進一步檢查。

3.組織病理檢查:對乳腺彩超檢查BI-RADS分級4級和5級、X線檢查BI-RADS分級4級和5級者應當直接進行組織病理學檢查(以下簡稱活檢)(乳腺癌檢查項目檢查流程圖見附件3)。

4.信息上報:所有接受乳腺癌檢查婦女的個案以及組織病理學檢查結果陽性(不典型增生及以上者)個案信息均需填寫并錄入到《桂婦兒系統》兩癌管理模塊。

(四)病例管理。

隨訪人員要加強異常或可疑病例的追蹤隨訪(詳見附件8和9)。

1.宮頸癌異常或可疑病例:主要指宮頸細胞學檢查TBS分類報告結果為未明確意義的不典型鱗狀上皮細胞(以下簡稱ASC-US)及以上者,肉眼觀察異常或可疑者,陰道鏡檢查異常或可疑者以及病理學檢查結果為宮頸高級別病變(CIN2和CIN3)及以上者。

2.乳腺癌異常或可疑病例:主要指乳腺彩超檢查BI-RADS分級0級、3級及以上者,臨床乳腺檢查異常/可疑者,乳腺X線檢查BI-RADS分級0級、3級及以上者,以及病理學檢查為不典型增生及小葉原位癌、導管原位癌、浸潤性乳腺癌等惡性病變。

、服務機構和人員培訓

(一)檢查機構和分工

1.檢查機構。

縣婦幼保健院為初篩機構,開設“兩癌”檢查日常門診,負責篩查、陽性個案的隨訪、轉診及治療。

2.檢查機構分工。

(1)負責制定縣內“兩癌”檢查工作計劃,提供健康教育和“兩癌”檢查技術服務,加強異常病例隨訪。

(2)婦科開設“兩癌”檢查日常門診。與受檢對象簽署知情同意書,提供檢查服務,綜合病史采集、臨床檢查及輔助檢查結果提出醫學建議,進行分類指導:對未發現異常情況者,提出定期篩查建議及預防保健指導;對篩查發現可疑或異常者,提出進一步檢查或轉診建議,填寫轉診單;對已明確診斷者,提出治療或轉診的建議。加強信息管理,確定專人負責“兩癌”檢查信息收集和審核,在3個月內對異常/可疑病例進行隨訪,督促其進行進一步檢查及治療,并完成個案登記表填寫,按月匯總并反饋保健部。

(二)人員培訓。

1.參與“兩癌”檢查人員基本要求:從事兩癌檢查的醫務人員必須具有良好的醫德醫風,具備執業醫師資格或實驗室工作資質,并經培訓合格后方可上崗。

2.培訓要求:接受區級、市級對縣級師資進行培訓和考核;加強院內從事兩癌檢查的醫務人員培訓考核。

3.培訓內容。

(1)管理內容:項目實施方案、項目管理制度和要求、項目財務管理、項目監督、質量控制、信息收集、上報等。

(2)技術培訓內容:

宮頸癌相關專業知識(流行病學、臨床檢查方法和規范、HPV檢測及診斷標準等)。

HPV檢測、宮頸細胞學檢測(涂片及染片方法和要點、TBS分類報告方法)、陰道鏡、組織病理等檢查的操作方法、注意事項、診斷標準及相關報告和信息登記表冊填寫要求等。

乳腺癌的相關專業知識(流行病學、臨床檢查方法、組織病理檢查方法和標準以及相關治療知識等)。

乳腺彩色超聲和乳腺X線檢查的操作方法、注意事項、影像BI-RADS分級評估報告系統、信息填寫以及質量控制要求等。

六、經費管理

(一)項目費用參考標準。

宮頸癌常規篩查費用49元/人;乳腺癌篩查費用79元/人。

(二)經費來源。

統籌中央財政資金和自治區財政資金開展婦女“兩癌”免費檢查項目,所需中央財政資金從自治區財政廳《關于提前下達2019年中央財政醫療衛生轉移支付資金的通知》(桂財社〔2018〕152號)基本公衛婦幼健康類中支出,自治區財政資金從自治區財政廳《關于提前下達2019年自治區財政醫療衛生和計劃生育專項補助資金和衛生健康一般性轉移支付資金的通知》(桂財社〔2018〕151號)重大公衛婦幼保健項目補助經費中支出,從自治區財政廳《關于下達2019年中央和自治區財政基本公共衛生服務項目補助資金的通知》(桂財社〔2019〕70號)新納入基本公共衛生服務項目自治區婦幼健康資金中支出,往年結余項目資金繼續使用。項目資金管理,專款專用,任何單位和個人不得以任何形式截留、擠占和挪用專項資金,確保項目資金合法合規使用。

(三)結算原則。

自治區財政采取“當年預撥、次年清算”的方式安排年度項目經費,財政部門對檢查機構的補助按照檢查人數及人均費用標準據實結算。檢查機構在核實補助對象戶籍身份后,應對符合條件的補助對象開展免費檢查,供方補助經費由縣級財政部門直接劃撥至定點檢查機構。

七、工作要求

(一)加強組織領導

縣衛生健康局要認真研究該實施方案要求,準確把握資金的分配使用方法。縣要充分發揮衛生健康、財政、婦聯、計生協會等部門聯席會議的作用,負責組織項目實施、加強宣傳教育、協調項目分工、監督項目執行、檢查項目進度、考核項目成效。接受區、市 “兩癌”項目的技術管理、技術培訓、病人治療、質量控制;負責具體貫徹實施,加強信息錄入、指標考核、監督評估。

1.成立項目工作領導小組

組長由縣衛生健康局分管副局長擔任,副組長由縣婦聯分管副主席擔任,成員分別由縣衛生健康局婦幼股股長和財務股股長、縣婦女聯合會婦女權益保障部部長、縣財政局社會保障科科長、縣婦幼保健院分管副院長、各鄉(鎮)衛生院院長擔任。領導小組負責項目工作的協調領導,組織實施、執行監督、進度檢查。領導小組下設項目辦公室,辦公室設在縣婦幼保健院保健部,負責項目工作的日常管理。

2.成立項目技術指導小組

組長由縣婦幼保健院院長擔任,副組長分別由縣婦幼保健院分管婦幼和分管臨床的副院長擔任,成員由縣婦幼保健院保健部主任、醫務科科長、婦科主任、檢驗科主任、功能科主任擔任。技術指導小組負責 “兩癌”篩查項目的技術指導、質量控制、人員培訓、信息收集、整理、分析和上報等,參與項目監督評估指導。

(二)廣泛宣傳發動

各鄉(鎮)要采取群眾喜聞樂見的形式,發揮傳統媒體和新媒體的特色優勢,廣泛開展“兩癌”檢查項目相關政策和婦女健康知識宣傳,擴大項目的社會影響力,并為有需求的婦女提供咨詢服務。縣婦幼保健院在開展篩查時,要將自治區婦聯、自治區衛健委和中國人壽廣西分公司聯合開展的關愛女性健康“兩癌”保險工作納入宣傳動員工作中同部署、共宣傳,動員廣大婦女參加健康保險,完善婦女健康保障機制。“兩癌”保險是專門針對女性開發的一種優惠保險產品,每份保險50元/份,保障金額為5萬元,一人最多買兩份,需要購買的可聯系縣婦聯或縣人壽支公司。

(三)強化信息管理。

婦幼保健院要重視信息錄入工作,應妥善保存服務對象個人檢查資料,及時將項目實施相關信息錄入《桂婦兒系統》和《廣西衛生計生信息綜合管理子平臺(系統)》,內容包括檢查對象個案登記表、“兩癌”檢查項目季度統計表(見附件4、5、6、7)。要充分發揮婦幼健康服務信息督察專員和婦幼健康服務信息管理專員職能,定期進行項目信息的整理、分析、質控、反饋等工作,不斷提高《桂婦兒系統》錄入率、完整率和準確率。充分發揮信息化管理優勢,提高項目實施和管理質量。

(四)加強質量控制

縣婦幼保健院要嚴格按照本實施方案的要求,規范服務流程,提高服務質量,為群眾提供便捷高效的服務。婦科檢查要現場復核當日5%篩查人數,診斷結果符合率達到80%; TCT檢測要組織專家對陽性涂片按20%抽查,陰性涂片按當日5%抽查,涂片合格率≥80%;乳腺彩色B超檢查要抽查當日5%的檢查人數,診斷結果符合率≥80%;可疑病例追訪率達到95%以上;數據質控要隨機抽取20份各類表冊,錯漏項小于5%。失訪率應≤5%,并按照要求及時上報項目信息。

(五)加強指導評估

通過《桂婦兒系統》線上審核和現場督查相結合開展指導評估。每年接受市級對項目實施成效指導評估1次以上,接受自治區不定期進行評估和績效評價。

附件:1.2019年廣西南寧市婦女宮頸癌和乳腺癌免費檢查任務分配表

2.宮頸癌檢查項目檢查流程圖

3.乳腺癌檢查項目檢查流程圖

4.延續宮頸癌檢查項目季度統計表

5.乳腺癌檢查項目季度統計表

6.農村婦女“宮頸癌”檢查項目個案登記表

7.農村婦女“乳腺癌”檢查項目個案登記表

8.宮頸癌檢查異常/可疑病例隨訪登記表

9.乳腺癌檢查異常/可疑病例隨訪登記表

10.農村婦女“兩癌”自愿免費檢查知情同意書

11.農村婦女“兩癌”自愿免費檢查反饋卡

附件1

2019年廣西南寧市婦女宮頸癌和乳腺癌免費

檢查任務分配表

項目縣

宮頸癌

乳腺癌

合計

延續項目

HPV

南寧市小計

82400

77400

5000

82400

南寧市本級

28000

0

28000

興寧區

2100

2100

青秀區

2600

2600

江南區

4700

4700

西鄉塘區

6300

6300

良慶區

2300

2300

邕寧區

3000

3000

武鳴區

7000

7000

縣級小計

49400

5000

54400

隆安縣

11000

11000

馬山縣

5500

5000

10500

上林縣

10000

10000

賓陽縣

12900

12900

橫縣

10000

10000

附件4

延續宮頸癌檢查項目季度統計表

(________年________季度)

項目縣(區)

本年度本地區35-64歲婦女數

檢查人數

宮頸細胞學檢查(人數)

醋酸/

碘染色

(人數)

陰道鏡檢查

(人數)

巴氏分級

TBS分類

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

年度任務數

檢查人數

檢查人數中既往接受過宮頸癌檢查的人數

結案人數

正常

人數

報告

人數

IIB級及以上

報告

人數

不典型鱗狀上皮細胞

(ASC-US)

不除外高度鱗狀上皮內病變

(ASC-H)

低度鱗狀上皮內病變

(LSIL)

高度鱗狀上皮內病變

(HSIL)

鱗狀細胞癌

(SCC)

不典型腺上皮細胞

(AGC)

不典型頸管腺細胞傾向瘤變

頸管原位癌

腺癌

實查

異常

/

可疑

應查

實查

異常/可疑

/

/

/

/

生殖道感染(人數)

生殖系統良性疾病(人數)

組織病理檢查

(人數)

宮頸病變治療

隨訪情況

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

總人數

滴蟲性陰道炎

外陰陰道假絲酵母菌病

細菌性陰道病

外生殖器尖銳濕疣

黏液膿性宮頸炎

宮頸息肉

其他

子宮

肌瘤

其他良性疾病

應查

實查

低級別病變(CIN1)

高級別病變(CIN2和CIN3)

原位

腺癌

(AIS)

微小浸潤癌

浸潤癌

其他惡性腫瘤

隨訪人數

治療

人數

獲得救助人數

附件5

農村婦女乳腺癌檢查項目季度統計表

(________年________季度)

項目縣(區)

本年度本地區35-64 歲婦女數

檢查人數

乳腺彩色超聲檢查結果(BI-RADS分級)

(人數)

乳腺X線檢查結果(BI-RADS分級)

(人數)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

年度任務數

檢查人數

檢查人數中既往接受過乳腺癌檢查的人數

結案人數

實查人數

0

1

2

3

4

5

實查人數

0

1

2

3

4

5

乳腺良性疾病

(人數)

組織病理檢查

(人數)

TNM分期

(人數)

治療隨訪情況

(人數)

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

乳腺纖維腺瘤

乳腺導管內乳頭狀瘤

其他

應查人數

實查人數

不典型增生

小葉原位癌

導管原位癌

浸潤性導管癌

浸潤性小葉癌

其他惡性腫瘤

應分期人數

獲得分期人數

0

I

IIA

IIB

III期及以上

隨訪人數

治療

獲得救助人數

附件6

農村婦女宮頸癌檢查項目個案登記表

編號:□□□□□□-□□-□□□-□□□□□

姓名:_________     年齡:_________       聯系電話:_________

文化程度:1.小學及以下 2.初中 3.高中或中專 4.大專及以上   民族:1.漢 2.其他____    

身份證號:□□□□□□□□□□□□□□□□□□

住址:_________省_________ 縣(區)_________ 鄉(街道)____村(社區)____號

上報年份:_________年上報季度:第_________季度         

(一)病史情況

癥狀

性交出血

無        有      

白帶異常

無        有      

月經情況

周期

持續時間天/周期

末次月經

____年____月 ____ 日

絕經

否      是,絕經年齡______________歲

目前使用避孕方法

1.未避孕    2.避孕套     3.避孕藥(年)    4.宮內節育器(年)

5.其他避孕方法______________

孕產史

孕次  分娩次

既往接受過宮頸癌檢查   1.是  ①三年內  ②三年以上  2. 否

既往史

宮頸細胞學結果異常

持續(  )月  結果______________

HPV檢查陽性

無    ②有,請注明_____________

CIN

無    ②有,請注明______________

宮頸癌

無    ②有,請注明______________

生殖道感染

無    ②有,請注明______________

其他腫瘤

無    ②有,請注明______________

家族腫瘤史

1.

2.有,如有,請注明:疾病名稱______________

患病家屬與自己的關系:

(1)一級親屬(父母、子女、親兄弟姐妹(同父母))

(2)其他,請注明____________________________________

(二)婦科檢查

外陰

1.正常    2.白斑  3.潰瘍  4.濕疣  5.皰疹  6.腫物 7.其他______________

陰道

1.正常    2.充血  3.潰瘍  4.濕疣  5.皰疹  6.腫物  7.其他______________

分泌物

1.正常    2.異味  3.血性  4.膿性  5.泡沫樣  6.豆渣樣7.其他______________

子宮頸

1.正常    2.觸血  3.息肉  4.糜爛樣  5.菜花樣  6.其他______________________

子宮

1.正常    2.大小(正常、如孕周)    3.腫物(大小、性狀、位置)______________

4.脫垂    5.壓痛 6.其他__________________________

附件(盆腔)

1.正常    2.壓痛(左、右)    3.腫物(左右)(大小、性狀、位置)____________

4.其他_________________________

分泌物檢查

1.清潔度(Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度)  2.滴蟲  3.假絲酵母菌

4.加德納菌    5.線索細胞    6.其他__________________________

婦科檢查臨床診斷

1.未見異常

2.異常

①外生殖器尖銳濕疣②滴蟲性陰道炎③外陰陰道假絲酵母菌病④細菌性陰道病

⑤黏液膿性宮頸炎 ⑥宮頸息肉子宮肌瘤⑧其他,請注明______________

檢查機構:______________

檢查人員:______________

檢查日期:     年    月    日

(三)HPV檢查

HPV檢查

1.陰性

2.陽性   

(1) HPV亞型,請勾選(16,18,31,33,35,45,52,58,其他請注明______)   

(2)未分型     

需進一步檢查

1.是( ①宮頸細胞學  ②陰道鏡)   2.否

是否結案

1.是     2.否

檢查機構:______________

檢查人員:______________

檢查日期:年月日

(四)宮頸細胞學檢查

TBS分類報告結果

1.未見上皮內病變細胞和惡性細胞

2.未明確意義的不典型鱗狀上皮細胞(ASC-US)

3.不典型鱗狀上皮細胞-不除外高度鱗狀上皮內病變(ASC-H)

4.低度鱗狀上皮內病變(LSIL)

5.高度鱗狀上皮內病變(HSIL)

6.鱗狀細胞癌(SCC)

7.不典型腺上皮細胞(AGC)

8.不典型宮頸管腺細胞傾向瘤變

9.宮頸管原位癌

10.腺癌

需陰道鏡檢查

1.是     2.否

是否結案

1.是     2.否

檢查單位:______________

報告人員:______________

報告日期:      年       月      日

(五)陰道鏡檢查

接受陰道鏡檢查

1.是(跳至“陰道鏡檢查評價”)

2.

未接受檢查的原因

(跳至病理檢查)

1拒絕檢查;

2失訪;

3其他原因_____________

陰道鏡檢查評價

1.充分        2.不充分

初步診斷

1.未見異常        2.異常①低度病變  ②高度病變  ③可疑癌

④其他,請注明______________            

需組織病理檢查

1.是     2.否

是否結案

1.是     2.否

檢查單位:______________

報告人員:______________

檢查日期:      年    月    日

(六)組織病理檢查

組織病理學檢查

結果

1.未見異常    

2.異常

①炎癥  ②低級別病變(原CIN1)  ③高級別病變(原CIN 2及CIN3)  ④宮頸原位腺癌(AIS)  ⑤宮頸微小浸潤癌(鱗癌/腺癌)  ⑥宮頸浸潤癌(鱗癌/腺癌)

⑦其他,請注明______________            

是否結案

1.是     2.否

診斷機構:______________

報告人員:______________

診斷日期

年    月    日

最后診斷

1.未見異常

2.異常:(包括組織病理檢查結果和臨床診斷) 

(1)低級別病變(原CIN1)    (2)高級別病變(原CIN 2及CIN3)    (3)宮頸原位腺癌(AIS)

(4)宮頸微小浸潤癌(鱗癌/腺癌)  (5)宮頸浸潤癌(鱗癌/腺癌)  (6)滴蟲性陰道炎 

(7)外陰陰道假絲酵母菌病  (8)細菌性陰道病  (9)外生殖器尖銳濕疣  (10)子宮肌瘤 

(11)黏液膿性宮頸炎  (12)宮頸息肉  (13)其他惡性腫瘤,請注明__________

(14)其他良性疾病,請注明__________(15)不詳__________

是否結案

1.是       2.否

診斷機構:______________               診斷人員:______________

診斷日期:     年   月  日

隨訪治療情況

宮頸病變隨訪情況:1.已隨訪  2.失訪

宮頸病變接受治療:1.是  2.否  3.不詳(注明原因)______________

其他腫瘤隨訪情況:1.已隨訪  2.失訪

其他腫瘤接受治療:1.是  2.否  3.不詳(注明原因)______________

是否結案

1.是       2.否

隨訪機構:______________               隨訪人員:______________

隨訪日期:     年   月  日

備注

附件7

農村婦女乳腺癌檢查項目個案登記表

編號:□□□□□□-□□-□□□-□□□□□

姓名:_________ 年齡:_________ 聯系電話:_________

文化程度:1.小學及以下 2.初中 3.高中或中專 4.大專及以上

民族:1.漢 2.其他_________

身份證號:□□□□□□□□□□□□□□□□□□

住址:_________ 省________縣(區)______鄉(街道)______村(社區)______號

上報年份:______年上報季度:第______季度

(一)病史情況

月經情況

月經初潮年齡

____

檢查時末次月經

____年____月____日

絕經

1.否      

2.是(絕經年齡____歲)

3.不確定

孕產史

是否生產過  

1.否      2.是

初產年齡

____

是否哺乳  

1.否      2.是

過去是否接受過乳腺檢查

1.

2.

(1)最近一次檢查時間:____年

(2)檢查內容:(多選)

①手診②超聲③ X線④其他:請注明______________⑤不詳

既往史

乳腺手術或活檢史

1.

2.有:____次,

注明病理結果(1)良性(2)惡性

激素替代治療史

1.

2.有:注明用藥時間____年(不足1年按1年計算)

二級以內親屬乳腺癌或卵巢癌家族史

乳腺癌

1

2

患病家屬與自己的關系:

(1)一級親屬(父母、子女、親兄弟姐妹(同父母))

(2)其他,請注明______________

卵巢癌

1

2

患病家屬與自己的關系:

(1)一級親屬(父母、子女、親兄弟姐妹(同父母))

(2)其他,請注明_______________

(二)乳腺觸診

左乳

癥狀□無

□有□乳腺疼痛(周期性、非周期性)

□乳頭溢液(血性、漿液性、其它)

體征□未見異常

□乳房腫塊或團塊:最大徑CM

□不對稱性增厚或結節

□皮膚改變(詳細描述)

□腋淋巴結腫大

□其它(詳細描述)

右乳

癥狀□無

□有□乳腺疼痛(周期性、非周期性)

□乳頭溢液(血性、漿液性、其它)

體征□未見異常

□乳房腫塊或團塊:最大徑CM

□不對稱性增厚或結節

□皮膚改變(詳細描述)

□腋淋巴結腫大

□其它(詳細描述)

臨床檢查結果:1.未見異常    2.良性病變(請注明 _________)  3.可疑惡性 

檢查機構:____________  檢查人員:__________  檢查日期:年月日

(三)乳腺彩色超聲檢查

超聲評估

BI-RADS

分級

左  乳

分級□0級□1級□2級□3級□4級□5級

囊腫□無

□有(□單純囊腫□復雜囊腫)

實性腫塊

□無

□有(□單發□多發)

部位:

象限法(可觸及者):

時鐘法(不可觸及者):

大小:____mm   ×____mm

形態:□橢圓形□圓形□不規則□分葉狀

方向:□縱橫比≥1

□縱橫比<1

邊界:□銳利□回聲暈環

邊緣:□清晰□不清晰

內部回聲:□低□等□高□均勻□不均勻

后方回聲:□無變化□衰減□增強□側方聲影

鈣化灶:□無□粗大□細小

血    流:□無□少許□豐富

其他(詳細描述                     )

右    乳

分級□0級□1級□2級□3級□4級□5級

囊腫□無

□有(□單純囊腫□復雜囊腫)

實性腫塊

□無

□有(□單發□多發)

部位:

象限法(可觸及者):

時鐘法(不可觸及者):

大小:____mm   ×____mm

形態:□橢圓形□圓形□不規則□分葉狀

方向:□縱橫比≥1

□縱橫比<1

邊界:□銳利□回聲暈環

邊緣:□清晰□不清晰

內部回聲:□低□等□高□均勻□不均勻

后方回聲:□無變化□衰減□增強□側方聲影

鈣化灶:□無□粗大□細小

血    流:□無□少許□豐富

其他(詳細描述                     )

建 議

1定期檢查    2.乳腺X線檢查  3.活檢

是否

結案

1.是     2.否

檢查機構                檢查人員:_____  檢查日期:      年     月     日

(四)乳腺X線檢查(未作X線檢查不填寫此項)

乳腺X線評估BI-RADS分級(0級、3級及以上附報告單)

左  乳

分級□0級□1級□2級□3級□4級□5級

腫塊□無

□有     大小:____mm ×____mm

可疑鈣化 □無 □.有

結構紊亂 □無 □.有

部位:外上、外下、內上、內下象限、中央區、乳暈后

其他:__________________

右  乳

分級□0級□1級□2級□3級□4級□5級

腫塊 □無

□有     大小:____mm ×____mm

可疑鈣化 □無 □.有

結構紊亂 □無 □.有

部位:外上、外下、內上、內下象限、

中央區、乳暈后

其他:__________________

建  議

1.定期檢查     2.短期隨訪(6個月后復查乳腺X線) 3.活檢    4.其他

是否結案

1.是   2.否

檢查單位:______________

報告人員:______________

報告日期:年月日

(五)最終隨訪結果

隨訪情況

1.已隨訪(1)乳腺癌  ①存活  ②復發轉移  ③死亡

(2)無異常/良性者

2.失訪

病理檢查

1.已做    2.未做    3.不詳

病理檢查機構:______________病理診斷者:______________

病理檢查日期:年月日

最后診斷

(以病理結果為準)

1.未見異常

2.良性疾病

(1)乳腺纖維腺瘤(2)乳腺導管內乳頭狀瘤(3)其他乳腺疾病(詳述)

3.癌前病變

(1)不典型增生(a導管不典型增生 b小葉不典型增生)(2)小葉原位癌

4.導管原位癌

5.浸潤癌(1)浸潤性導管癌(2)浸潤性小葉癌(3)其他類型(詳述)

TNM分期

1.臨床分期(cTNM)

(1)獲得①分期c TNM臨床分期:期

②未分期

(2)未獲得

2.病理分期(pTNM)

(1)獲得①分期p TNM病理分期:期

②未分期

(2)未獲得

是否結案

1.是     2.否

診治機構:______________

診治日期:年月日

接受治療情況

1.是  2. 否 3.不詳

附件8

宮頸癌檢查異常或可疑病例隨訪登記表

登記日期

姓名

年齡

編號

/

身份證號

聯系方式

HPV檢查結果異常

宮頸癌

細胞學

檢查情況

陰道鏡檢查情況

病理檢查情況

治療情況

備注

結果

報告日期

結果

報告日期

是否檢查

檢查日期

檢查結果

未查原因

1.失訪

2.拒絕

3.其他

是否檢查

報告日期

檢查結果

是否失訪

隨訪結果

是否治療

治療日期

治療方法

未治原因

是否獲得救助金

填表說明:

1.此隨訪表用于個案信息管理,不需上報。結果為異常/可疑病例者需要隨訪登記入此表中。

2.異常/可疑病例主要包括:需要進一步檢查及治療者,如HPV檢查結果異常、宮頸細胞學檢查TBS分類ASC-US及以上或巴氏分級IIB及以上者,VIA/VILI檢查異常/可疑者,陰道鏡異常/可疑者以及病理學檢查結果為CIN2及以上者。

3.陰道鏡是否檢查:不限定檢查機構,只要進行了陰道鏡檢查的都作為已檢查。

4.陰道鏡檢查失訪定義:指自告知應作陰道鏡檢查之日起至滿3個月,仍未追蹤到陰道鏡檢查結果者。

5.陰道鏡檢查結果:填寫正常或異常/可疑(異常/可疑者為需要進行病理學檢查)。

6.病理檢查結果:如結果為CIN1及以上者需要詳細填寫其病理檢查結果。其中CIN2及以上者需要進行隨訪了解治療情況。

7.是否治療:填寫是、否或不詳。

8.治療方法:宮頸冷凍、宮頸LEEP、宮頸錐切、子宮切除手術、放療或化療,其他請說明。

附件9

乳腺癌檢查異常或可疑病例隨訪登記表

登記日期

姓名

年齡

編號/身份證號

聯系方式

乳腺B超分類0級、3級及以上

乳腺X線檢查情況

病理檢查情況

治療情況

備注

結果

報告

日期

是否檢查

檢查日期

檢查結果

未查原因

1.失訪

2.拒絕

3.其他

是否檢查

報告日期

檢查結果

是否失訪

隨訪結果

是否治療

治療日期

治療方法

未治原因

填表說明:

1.此隨訪表用于個案信息管理,不需上報。結果為異常/可疑病例者需要隨訪登記入此表中。

2.異常/可疑病例主要包括:需要進一步檢查者,如乳腺臨床檢查異常者,彩色B超檢查BI-RADS分類為0級、3級及以上者;臨床乳腺檢查異常可疑者;乳腺X線檢查BI-RADS分類為0級以及3級及以上者及病理檢查結果為不典型增生及小葉原位癌、導管原位癌、浸潤性乳腺癌等惡性病變。

3.乳腺X線是否檢查:不限定檢查機構,只要進行了乳腺X線檢查的都作為已檢查。

4.乳腺X線檢查失訪定義:指自告知應作乳腺X檢查之日起至滿3個月,仍未追蹤到乳腺X線檢查結果者。

5.乳腺X線檢查結果:填寫0-6級。

6.病理檢查結果:如結果為不典型增生及以上者需要詳細填寫其病理檢查結果,及治療情況。

7.是否治療:填寫是、否或不詳。

8.治療方法:手術、化療或放療,其他請說明

附件10

農村婦女“兩癌”自愿免費檢查

知情同意書

為保障婦女的生殖健康,早期發現危及婦女健康的常見疾病,決定為35-64歲農村婦女免費進行宮頸癌、乳腺癌和生殖道感染檢查。

本次檢查只是初步檢查,不是最后的診斷。如果本次檢查未發現異常,請繼續定期檢查;如果有可疑異常情況,請前往指定的醫療保健機構做進一步檢查和治療。

如果您是農村適齡婦女,愿意參加本次檢查,請在本知情同意書上簽名。本次檢查要耽誤您半天的時間,我們將竭誠為您提供服務,并對您的個人信息給予保密。

請于年月日到年月日時到時攜帶本人身份證前往參加免費檢查。

本人已經完全了解檢查的有關事宜,同意參加檢查。

簽名:

日期:   

附件11

農村婦女“兩癌”自愿免費檢查反饋卡

宮頸癌檢查反饋卡

卡  號:□□□□□□□□□□□

姓  名:  年  齡:  聯系電話:

地  址:

醫療保健機構:  檢查日期:

檢查結果:①未見明顯異常:

②可疑異常:

注:1.本卡個人信息由本人如實填寫,醫療保健機構、日期及結果由承擔宮頸癌檢查的醫療保健機構填寫。

2.本次檢查只是初步檢查,不是最后的診斷。檢查結果可疑異常者,請攜帶本卡到指定的醫療保健機構做進一步檢查。

———————————————————————————

乳腺癌檢查反饋卡

卡  號:□□□□□□□□□□□

姓  名:  年  齡:  聯系電話:

地  址:

醫療衛生機構:  檢查日期:

檢查結果:①未見明顯異常:

②可疑異常:

注:1.本卡個人信息由本人如實填寫,醫療衛生機構、日期及結果由承擔乳腺癌檢查的醫療衛生機構填寫。

2.本次檢查只是初步檢查,不是最后的診斷。檢查結果可疑異常者,請攜帶本卡到指定的醫療機構做進一步檢查。

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生殖道感染檢查反饋卡

卡  號:□□□□□□□□□□□

姓  名:  年  齡:  聯系電話:

地  址:

醫療保健機構:  檢查日期:

檢查結果:未見明顯異常:

可疑異常:  滴蟲性陰道炎

霉菌性陰道炎

細菌性陰道炎

其它:

注:1.本卡個人信息由本人如實填寫,醫療保健機構、日期及結果由承擔宮頸癌檢查的醫療保健機構填寫。

2.本次檢查只是初步檢查,不是最后的診斷。檢查結果可疑異常者,請到醫療保健機構診治(費用自理)