橫縣人民政府關于南寧桓發礦業有限公司“6·23”機械傷害死亡事故結案的通知

發布時間:2019-09-15 10:33  來源: 橫縣人民政府辦公室   

各有關單位:

2019年6月23日10時許,在南寧桓發礦業有限公司發生一起機械傷害死亡事故,造成1人死亡。

根據國務院《生產安全事故報告和調查處理條例》的規定和縣人民政府的授權,縣應急管理局牽頭成立了由縣公安局、人力資源和社會保障局、總工會等部門共同組成南寧桓發礦業有限公司“6·23”機械傷害死亡事故調查組,同時邀請縣紀委監委派員參加事故調查。經事故調查組調查取證,查明了事故發生的經過和原因,分清了事故責任,并對事故相關單位及其相關責任人提出了處理建議和防范措施,形成了事故調查報告,并經第十七屆橫縣人民政府第94次常務會議審議通過。現將事故結案的有關事項通知如下:

一、同意事故調查報告對事故原因的分析和事故性質的認定。這是一起生產經營單位安全生產管理不到位、違章指揮違章作業而造成的生產安全責任事故。

二、同意事故調查報告對事故責任認定和事故責任者、監管責任單位的處理建議。并做出如下決定:

(一)對事故責任者的責任認定和處理

李天欽,作為南寧桓發礦業有限公司安全管理機構的總負責人,沒有嚴格督促、檢查公司落實各項安全生產管理制度,導致公司安全教育管理不到位,生產現場管理不到位,員工違規作業的行為得不到及時發現制止。該行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條第五款“督促、檢查本單位的安全生產工作,及時消除生產安全事故隱患。”的規定,對事故的發生負有領導責任由橫縣應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第一款“發生一般事故的,處上一年年收入百分之三十的罰款”的規定進行行政處罰

(二)對事故責任單位的責任認定及處理

南寧桓發礦業有限公司是安全生產主體責任單位,本次事故中該單位的管理人員對生產現場過程缺乏有效監督管理,致使員工盧世院違章作業得不到及時制止,對事故發生負有間接責任。該行為違反《中華人民共和國安全生產法》第四十一條“生產經營單位應當教育和督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產制度和安全操作規程;”第二十二條“生產經營單位的安全生產管理機構以及安全生產管理人員履行下列職責:(六)制止和糾正違章指揮、強令冒險作業、違反操作規程的行為;”的有關規定,對事故發生負有管理不善的責任,由橫縣應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第一款“發生一般事故的,處二十萬元以上五十萬元以下的罰款”的規定行行政處罰

(三)對事故監管單位的責任認定及處理

橫縣應急管理局,照《橫縣人民政府關于印發橫縣安全生產委員會成員單位安全生產工作職責的通知》(橫政發〔2014〕44)號)規定,對該企業負有安全管理職責。今年以來,縣應急管理局召開了第一、二季度非煤礦山企業安全監管工作會議,及時部署今年春節前后、全國“兩會”期間、汛期期間礦山企業安全生產大檢查工作,印發《橫縣2019年非煤礦山安全專項整治工作方案》(橫應急字〔2019〕7號)和組織開展非煤礦山企業專家會診檢查工作。事故發生前,縣應急管理局按照制定的2019年執法計劃對南寧桓發礦業有限公司開展執法檢查6次,已履行了監管職責。鑒于本次事故發生的原因是南寧桓發礦業有限公司對生產現場安全管理不善,未能及時發現并制止員工違章作業,縣應急管理局每月1次的定期檢查難以發現企業員工違規作業的行為,決定免于通報批評。

三、同意事故調查報告提出的防范措施

1.責令南寧桓發礦業有限公司加強本單位的安全生產管理工作,嚴格執行和落實好安全生產各項制度。認真分析事故原因,吸取事故教訓,從安全教育效果、管理制度執行、生產現場管理全方位入手,全面梳理安全管理工作的薄弱環節,全面開展員工違規操作專項治理工作,徹底排查生產設備、管理制度、操作規程和現場生產作業過程存在的安全隱患,并于2019年8月底前將整改方案、整改效果評估形成書面報告,報事故調查組存檔備案。

2.縣應急管理局舉一反三,組織監管企業召開安全生產教育警示培訓會,督促監管的企業認真落實安全生產主體責任,建立、完善安全生產全員崗位責任制和各項安全生產規章制度,督促企業加強現場安全管理,整治企業員工違規作業行為,認真辨識和管控各類安全風險,自查自糾各類安全隱患,防止類似事故的發生。


附件:《南寧桓發礦業有限公司“6·23”機械傷害死亡事故

      調查報告》





                                  2019830

南寧桓發礦業有限公司“6·23”機械傷害

死亡事故調查報告


2019年6月23日10時許,南寧桓發礦業有限公司發生一起生產安全事故,造成1名工人死亡。根據國務院《生產安全事故報告和調查處理條例》的規定和縣人民政府的授權,縣應急管理局牽頭成立了由縣公安局、人力資源和社會保障局、總工會等部門共同組成南寧桓發礦業有限公司“6·23”機械傷害死亡事故調查組,同時邀請縣紀委監委派員參加,依法開展事故調查工作。經調查取證,查明了事故發生的經過和原因,分清了事故責任,并對事故單位及其責任人提出了處理建議和防范措施。現將事故調查情況報告如下:

一、事故發生單位概況和相關人員情況

1.事故發生單位:南寧桓發礦業有限公司,經營石灰石開采、銷售,機制砂加工與銷售。地址:廣西橫縣百合鎮大山肚區,統一社會信用代碼:91450127MA5NBDB29N,法定代表人:李天欽。

2.盧世院(南寧桓發礦業有限公司砂線班工人):男,52歲,身份證號碼:45212219671213061X。家庭住址:廣西橫縣馬山鄉平安村委平嶺村89號。

3.毛名照(南寧桓發礦業有限公司砂線班副班長):男,44歲,身份證號碼:522224196601013417。家庭住址:貴州省石阡縣坪地場鄉棗元村。

4.盧世耀(南寧桓發礦業有限公司砂線班工人):男,53歲,身份證號碼:452122196604120617。家庭住址:廣西橫縣馬山鄉平安村委平嶺村124號。

5.李登奎(南寧桓發礦業有限公司砂線班工人):男,55歲,身份證號碼:452122196411170650。家庭住址:廣西橫縣馬山鄉公平村委公平村155號。

二、事故發生經過、救援情況和善后工作

2019年6月23日,在南寧桓發礦業有限公司廠區,砂線班組毛名照、盧世院、盧世耀、李登奎四名工人上白天班,負責洗砂機、壓泥機的操控和檢修日常工作。當天上午洗砂機、壓泥機出現故障,他們四人對洗砂機、壓泥機進行檢修作業。

7:00洗砂線后端的壓泥機出現故障停機,毛名照自己一人對壓泥機進行檢修。

7:30洗砂線1號線停機檢查保養。洗砂線機修工盧世院負責檢修1號線螺旋洗砂機的檢修,洗砂線機修工李登奎負責更換2線螺旋洗砂機刮板,洗砂線機修工盧世耀負責檢修1號線振動篩。

8:00盧世院到倉庫領黃油管接頭。

8:21盧世院從倉庫回到洗砂線控制室。

8:52盧世院檢查2號線螺旋洗砂機。

9:28盧世院安排李登奎更換2號線螺旋洗砂機的螺旋葉片。

9:38盧世院檢查2號洗砂線振動篩及1、2號洗砂線螺旋洗砂機的情況,并安排盧世耀檢修2號洗砂線的振動篩。

9:59盧世耀到2號洗砂線的振動篩進行檢修作業。

10:06盧世耀上樓梯拿螺絲釘,剛走到操作室門口就聽到“啊”的一聲,盧世耀趕緊探頭查看,發現盧世院被卷入1號洗砂線的螺旋洗砂機內,盧世耀立刻下去扶住盧世院并呼喊同組工人李登奎下來幫忙反轉螺旋洗砂機的電機皮帶將盧世院脫困救出,救出盧世院之后盧世耀扶住盧世院,李登奎跑到2號洗砂線的螺旋洗砂機檢修平臺拿對講機呼叫救援。于此同時正在附近巡查的生產線的砂線班長毛承加發現情況不對勁立刻開摩托車到1號洗砂線,看到現場的情況毛承加立刻參與救援并打電話給公司領導報告說現場情況危急要求立刻派車過來救人。 

10:15公司領導王青松開車到事故現場救人同時撥打120急救電話并向百合鎮人民政府及橫縣應急管理局匯報事故情況。毛承加、盧世耀、李登奎三人合力把盧世院背到洗砂線旁邊車能開到的地方,10:36王青松與盧世耀、李登奎一同把盧世院抬上車送往百合鎮衛生院搶救。12時許盧世院經搶救無效死亡。

事故發生后,百合鎮人民政府領導立即趕赴現場處置,并按程序逐級上報,縣公安、應急管理局等部門接報后,相繼趕到事故現場開展事故調查和善后工作。

事故當天,南寧桓發礦業有限公司和死者家屬共同協商達成協議,由公司一次性賠付死者家屬人民幣103.6萬元。目前死者遺體已火化。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

這起事故造成盧世院1人死亡,直接經濟損失103.6萬元。

四、事故發生原因和事故性質

(一)事故發生直接原因

盧世院,安全意識淡薄,違反公司《螺旋洗砂機維護、保養、檢修操作規程》,檢修螺旋洗砂機時沒有進行插管防護流程就直接進行作業,盧世院在操作過程中踩踏到螺旋體的外角鋼上,導致螺旋體轉動,轉動的螺旋體把盧世院卷入螺旋洗砂機內,身體被耐磨板擠壓,傷重不治而亡。(檢修操作規程規定:檢修螺旋洗砂機時要進行插管防護后才能進行檢修。即是用兩跟鐵管插到螺旋洗砂機螺旋體的左右兩側卡死使其不能左右轉動,再進行相關操作。)

(二)事故發生間接原因

南寧桓發礦業有限公司對生產現場安全管理不善,未能及時發現并制止盧世院違章作業是事故發生間接原因。

(三)事故的性質

這是一起生產經營單位從業人員安全意識淡薄,違章作業而造成的生產安全責任事故。

五、事故責任認定及對事故責任者、監管責任單位的處理建議

(一)對事故責任者的責任認定和處理建議

1.盧世院,安全意識淡薄,違反公司《螺旋洗砂機維護、保養、檢修操作規程》,檢修螺旋洗砂機時沒有進行插管防護流程就直接進行作業,盧世院在操作過程中踩踏到螺旋體的外角鋼上,導致螺旋體轉動,把盧世院的卷入螺旋洗砂機內。身體被耐磨板擠壓,傷重不治而亡是事故發生的直接原因,對事故負有直接責任,鑒于其本人在事故中死亡,依法不予追究責任。

2.毛承加,作為生產線的班組長,負責砂線班組作業的現場管理。事故當天,毛承加未能及時發現并制止盧世院違規作業,對事故負有間接責任,建議由南寧桓發礦業有限公司依照公司管理規定進行處理。

3.李天欽,作為南寧桓發礦業有限公司安全管理機構的總負責人,沒有嚴格督促、檢查公司落實各項安全生產管理制度,導致公司安全教育管理不到位,生產現場管理不到位,員工違規作業的行為得不到及時發現制止。該行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條第五款“督促、檢查本單位的安全生產工作,及時消除生產安全事故隱患。”的規定,對事故負領導責任。建議由橫縣應急管理局依照《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第一款“發生一般事故的,處上一年年收入百分之三十的罰款的規定進行處理。

(二)對事故責任單位的責任認定及處理建議

南寧桓發礦業有限公司是安全生產主體責任單位,本次事故中該單位的管理人員對生產現場過程缺乏有效監督管理,致使員工盧世院違章作業得不到及時制止,對事故發生負有間接責任。該行為違反《中華人民共和國安全生產法》第四十一條“生產經營單位應當教育和督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產制度和安全操作規程;”第二十二條“生產經營單位的安全生產管理機構以及安全生產管理人員履行下列職責:(六)制止和糾正違章指揮、強令冒險作業、違反操作規程的行為;”的有關規定,對事故發生負有管理不善的責任,建議由橫縣應急管理局依照《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第一款“發生一般事故的,處二十萬元以上五十萬元以下的罰款”進行處理。

(三)對監管單位的責任認定及處理建議

按照《橫縣人民政府關于印發橫縣安全生產委員會成員單位安全生產工作職責的通知》(橫政發〔2014〕44)號)規定,縣應急管理局對該企業負有安全管理職責。今年以來,縣應急管理局召開了第一、二季度非煤礦山企業安全監管工作會議,及時部署今年春節前后、全國“兩會”期間、汛期期間礦山企業安全生產大檢查工作,印發《橫縣2019年非煤礦山安全專項整治工作方案》(橫應急字〔2019〕7號)組織開展非煤礦山企業專家會診檢查工作。事故發生前,縣應急管理局按照制定的2019年執法計劃對南寧桓發礦業有限公司開展執法檢查6次,已履行了監管職責。鑒于本次事故發生的原因是南寧桓發礦業有限公司對生產現場安全管理不善,未能及時發現并制止員工違章作業,縣應急管理局每月1次的定期檢查難以發現企業員工違規作業的行為,建議縣人民政府免于通報批評。

六、事故防范措施

1.責令南寧桓發礦業有限公司加強本單位的安全生產管理工作,嚴格執行和落實好安全生產各項制度。認真分析事故原因,吸取事故教訓,從安全教育效果、管理制度執行、生產現場管理全方位入手,全面梳理安全管理工作的薄弱環節,全面開展員工違規操作專項治理工作,徹底排查生產設備、管理制度、操作規程和現場生產作業過程存在的安全隱患,并于2019年8月底前將整改方案、整改效果評估形成書面報告,報事故調查組存檔備案。

2.縣應急管理局要舉一反三,組織監管企業召開安全教育警示培訓會,督促監管的企業認真落實安全生產主體責任,建立、完善安全生產全員崗位責任制和各項安全生產規章制度,督促企業加強現場安全管理,整治企業員工違規作業行為,認真辨識和管控各類安全風險,自查自糾各類安全隱患,防止類似事故的發生。